ПП - психотерапия предпринимателей
Анкета для участия в групповой терапии
Имя и фамилия
Электронная почта
Бы ли у вас опыт психотерапии (личной, групповой)?
Да
Нет
Проходите ли вы личную терапию сейчас?
Да
Нет
Планирую в ближайшее время
Свой вариант
Каких результатов и изменений в себе вы хотели бы достичь?
Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания? Если да, то укажите, какие.
Нет
Имею психическое заболевание:
Употребляете ли вы на данный момент наркотические вещества или имели опыт их употребления? Как реагировали на них, возникала ли зависимость?
Нет
Употребляю:
Принимаете ли вы обезболивающие препараты, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты? Как часто, в каких дозах и по назначению какого врача
Нет
Принимаю следующие препараты:
Употребляете ли вы алкоголь, как часто и в каком количестве? Бывали ли в вашей жизни периоды злоупотребления?
Нет
Употребляю:
Дата заполнения
Координаты для связи с вами
Из каких источников вы узнали о группе?
Отправить анкету
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на
обработку персональных данных
и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda